Von Carlo Camathias
Dominik Feusi wettet, dass kein Arzt die Deregulierung des Gesundheitswesens fordert. Hier ist einer — und genau deshalb widerspreche ich seiner Lösung.
Dominik Feusi schliesst seinen Kommentar zum «Tarifdeckel» mit einer Wette: Die Ärzte, schreibt er, könnten ja für die Deregulierung des Gesundheitswesens streiten, für Bezahlung nach Qualität und Resultat, für die Abschaffung des Kontrahierungszwangs, nur werde das nie geschehen. Wettet jemand dagegen?
Ich nehme die Wette an. Ich bin Kinderorthopäde in eigener Praxis, Belegarzt, und ich halte den grössten Teil seiner Diagnose für richtig. Der ambulante Bereich ist bis in die Kapillaren hinein reguliert. Die Preise sind staatlich fixiert, der Kontrahierungszwang zwingt jede Kasse, mit jedem zugelassenen Arzt abzurechnen, und wer in einem preisfixierten System mit Abnahmegarantie sitzt, darf sich nicht wundern, wenn der Staat irgendwann eine Obergrenze einzieht. Der «Tarifdeckel» ist nicht der Sündenfall. Er ist die logische Folge einer Ordnung, in der niemand einen Preis aushandelt. Wer das Ganze verteidigt und nur den Deckel bekämpft, verteidigt seine Privilegien. Da hat Feusi recht, und ich sage es als einer, den dieser Deckel selbst trifft.
Diese Sätze fallen nicht nur im Kommentar. Im Nebelspalter-Podcast «Bern einfach» vom selben Tag doppeln Feusi und Somm nach: Die Ärzteschaft habe «Privilegien», es gebe «schwarze Schafe», und dann jener Satz, den Feusi von seiner Frau, einer Ärztin, übernimmt: «wer sauber schafft, kommt gar nie an den Deckel». Das klingt nach gesundem Menschenverstand. Es ist ein Rechenfehler, und er sitzt im Zentrum der ganzen Debatte.
Denn die 1'577 Taxpunkte sind keine zwölf Stunden am Patienten. Sie sind, wie der Fachdienst medinside vorgerechnet hat, 2,19 Taxpunkte pro Minute mal zwölf Stunden [3]. Und diese Minute ist keine gemessene Grösse. Für die «Handlungspositionen» im Tarif gilt eine Minutage: «eine im Voraus definierte Dauer, die von der durchschnittlich benötigten Zeit für die Erbringung der Leistung ausgeht», schreibt das Bundesamt für Gesundheit in seinem Bericht an die Ständeratskommission; die fakturierte Dauer könne sich «von der effektiven Dauer der Leistung unterscheiden», und «wegen der ausbleibenden TARMED-Revision hat sich der Unterschied zwischen Minutagen und effektiver Dauer der Leistungen verstärkt». Ein Schilddrüsen-Ultraschall zählt als neunzehn Minuten und dauert real oft die Hälfte. Tarif-Minute und Uhrzeit sind zwei verschiedene Einheiten. Wer sie verwechselt, liest jede Zwölf-Stunden-Rechnung als Zwölf-Stunden-Tag und jede groteske 26-Stunden-Rechnung als Betrug. Dabei hat niemand 26 Stunden gearbeitet, sondern 26 Tarif-Stunden abgerechnet, was etwas völlig anderes ist. Das BAG räumt es selbst ein: Die «Kostensätze pro Minute entsprechen … nicht mehr den aktuellen Gegebenheiten», und eine Tageshöchstgrenze «könnte sich … als schwer umsetzbar erweisen».
Damit kippt der Satz von der sauberen Ärztin ins Gegenteil. An den Deckel stösst nicht, wer trödelt, sondern wer effizient und technisch dicht arbeitet: Er sammelt Tarif-Minuten schneller, als die Uhr läuft. Die Grenze trifft zuerst die produktive, korrekt abrechnende Spezialistin, nicht das schwarze Schaf. Und das «Privileg» ist ein Käfig, kein Füllhorn: Wer in einem staatlich fixierten Tarif sitzt, ist unfrei, aber nicht reich geworden. Die Löhne im Gesundheitswesen stiegen 2025 um 0,4 Prozent, real 0,2, während die Gesamtwirtschaft um 1,8 und die öffentliche Verwaltung um 3,3 Prozent zulegte. Eine Berufsgruppe, deren Löhne dem Land hinterherhinken, ist das Gegenteil des fetten Privilegs, das die Gier-Erzählung braucht.
Man muss die Regulierungstiefe nur zu Ende denken. In diesem «Markt» setzt der Staat nicht bloss den Preis und zwingt die Kasse zum Vertrag mit jedem zugelassenen Arzt. Er entscheidet zuerst, wer überhaupt arbeiten darf: Numerus clausus vor dem Studium, Facharzttitel, Zulassungssteuerung und kantonale Bedarfsplanung danach. Marktzutritt, Preis und Abnahme — alle drei sind staatlich gesetzt. In eine solche Ordnung eine Vergütung nach Resultat einzuziehen, heisst, einen Marktanreiz in einen Boden zu pflanzen, aus dem der Markt zuvor gründlich entfernt wurde. Das ist nicht mehr Markt. Das ist das Schlechteste aus beiden Welten.
Denn Feusis Rezept ist der schwächste Teil seines Textes. «Bezahlung nach Qualität oder Resultat» klingt liberal. Es ist das Gegenteil.
Wer Resultate bezahlt, baut den grössten Staatsapparat, den die Medizin je gesehen hat. Ein Preis, der durch Tausch entsteht, braucht kein Messamt. Eine Vergütung nach Ergebnis braucht ein Register für jede Diagnose, eine Risikoadjustierung für jeden Patienten, eine Behörde, die definiert, was ein «gutes» Resultat ist, eine Revisionsinstanz, eine Einsprachestelle. Das ist nicht weniger Staat, das ist mehr Staat im Marktkostüm. Ausgerechnet der Liberale sollte misstrauisch werden, wenn ihm versprochen wird, eine zentrale Stelle könne die Qualität von Millionen Behandlungen besser bepreisen als der dezentrale, unordentliche Prozess, den sie ersetzen soll. Das ist Hayeks Wissensproblem in Weiss.
Wer Resultate bezahlt, belohnt Rosinenpickerei. Stellen Sie sich einen Schreiner vor, der nur bezahlt wird, wenn der Tisch eine bestimmte Güte erreicht, gebaut aber aus dem Holz, das der Kunde mitbringt. Kommt der Kunde mit gutem Holz, entsteht ein guter Tisch. Kommt der Kunde mit dem morschen Holz, wird der Schreiner den Auftrag ablehnen; er wäre ein Narr, für fremdes, faules Material mit dem eigenen Lohn zu haften. Genau das ist Ergebnisvergütung in der Medizin. Das «Holz» ist die Biologie des Patienten, seine Begleiterkrankungen, seine Mitarbeit, seine Lebensumstände; nichts davon hat der Arzt ausgesucht, vieles davon kann er nicht ändern. Macht man ihn für das Resultat haftbar, wird er den morschen Fall meiden: den multimorbiden Diabetiker, die adipöse Patientin, den unzuverlässigen Nachsorger, den sozial Abgehängten. Die Grausamkeit dabei ist, dass der Kunde mit dem morschen Holz genau jener Patient ist, der den Tisch am dringendsten braucht. Das ist keine Theorie: Als New York und Pennsylvania in den 1990er-Jahren öffentliche Mortalitäts-Ranglisten für Herzchirurgen einführten, zogen sich die Operateure nachweislich von den kränksten Patienten zurück: Die Schwerkranken bekamen seltener die nötige Bypass-Operation, und ein Teil der «besseren» Statistik war schlicht Selektion.
Und anders als der Schreiner darf der Arzt oft gar nicht ablehnen: Die Ethik verlangt Anwaltschaft für den Einzelnen, das System die Abnahme. Er kann sein Material nicht wählen, den Kunden nicht abweisen und soll trotzdem für das Ergebnis geradestehen. Diesen Vertrag würde kein Handwerker unterschreiben.
Man könnte den Schreiner beruhigen: Wir rechnen die Holzqualität heraus, wir adjustieren für das Risiko. Schön. Nur heisst Risikoadjustierung in der Medizin codieren. Damit verschiebt sich das Spiel bloss: weg von der Menge, hin zur Schwere. Denselben Patienten auf dem Papier kränker machen, damit sein «erwartetes» Resultat schlechter und das erreichte relativ besser aussieht. Das ist exakt die Codier-Ökonomie, die wir aus den Fallpauschalen kennen. Man tauscht ein Anreizproblem gegen ein anderes.
Am schwersten wiegt die Blindheit dort, wo Medizin am wertvollsten ist. Zwei bekannte Diagnosen treffen hier zusammen. Sobald eine Kennzahl zum Zahlungsziel wird, hört sie auf, ein gutes Mass zu sein. Goodharts Gesetz. Und die Zerlegung ärztlicher Arbeit in messbare, standardisierte Einheiten, die Hartzband und Groopman im «New England Journal of Medicine» «medizinischen Taylorismus» genannt haben, ist für das Fliessband ein Fortschritt, für die Klinik ein Kategorienfehler.
Man optimiert die Zahl, nicht den Patienten. Messbar sind Prothesen, Wundinfekte, Wiedereintritte. Nicht messbar ist das Gespräch, das eine Operation verhindert. Wenn ich Eltern erkläre, dass der Knick-Senk-Fuss ihres Kindes nichts braucht ausser Zeit, produziere ich kein «Outcome», das ein Bonussystem belohnt. Ich produziere die teuerste aller Nicht-Leistungen: die unterlassene. Eine Vergütung nach Resultat unterbewertet strukturell die sprechende Medizin, die Prävention, die Pädiatrie, die Palliation: die Medizin des Unterlassens. Sie bezahlt das Tun und ist blind für das kluge Nichtstun.
Dazu die Zurechnung. Viele Ergebnisse zeigen sich erst nach Jahren, und der Patient hat in dieser Zeit zehn Behandler gesehen. Wessen Bonus, wessen Malus, wenn die Arthrose fünfzehn Jahre nach der Fehlstellung kommt? Lange Wirkungsketten lassen sich nicht sauber einem Absender zuordnen. Und die grossen Ergebnis-Vergütungsprogramme zeigen genau das: Das britische Quality and Outcomes Framework, das grösste Programm dieser Art weltweit, war nicht mit einer signifikanten Senkung der Sterblichkeit verbunden; das amerikanische Readmissions-Programm senkte zwar die Wiedereintritte, liess bei Herzinsuffizienz aber die Sterblichkeit steigen: Die Kennzahl besserte sich, das Ergebnis nicht.
Hier liegt die eigentliche Ironie. Schon heute wissen wir nicht, ob mehr Knieprothesen in Basel als in der Innerschweiz Überversorgung dort oder Unterversorgung hier bedeuten; ohne Ergebnisdaten ist das eine nicht vom anderen zu unterscheiden. «Which rate is right?» hat John Wennberg diese Frage vor vierzig Jahren im «New England Journal of Medicine» genannt, und sie ist bis heute offen. Die Outcome-Blindheit schneidet nach beiden Seiten: Sie schützt den, der zu viel tut, vor dem Nutzlosigkeitsbeweis, und den, der spart, vor dem Beweis, dass seine Sparrhetorik Unterversorgung erzeugt. Feusi will diese Blindheit mit einem Messsystem heilen, das es nicht gibt, das Milliarden kostet und das die Falschen bestrafen wird.
Ja, aber. Damit man mich nicht falsch versteht: Wo Ergebnisse sauber und zurechenbar sind, ist Transparenz ein Segen. Implantatregister wie das schweizerische SIRIS, Infektionsraten, standardisierte Hochvolumen-Eingriffe: dort gehört gemessen und veröffentlicht, und dort darf es ruhig wehtun. «Smarter Medicine» und der gezielte Ausstieg aus erwiesen nutzlosen Leistungen: Dieser Teil von Feusis Idee ist richtig. Meine Kritik gilt nicht der Messung. Sie gilt der Illusion, man könne die ganze Medizin danach entlöhnen.
Und sie gilt der Ablenkung. Denn Deckel wie Ergebnisvergütung behandeln beide nur das Symptom. Die Taxpunkt-Obergrenze bewegt die Prämie fast nicht: Sie kappt die Abrechnungsspitze der stärksten Tage eines Teils der Ärzteschaft, und die ärztliche Leistung ist nur ein Bruchteil des ambulanten Frankens. Dasselbe Amt, das die Minutage längst für veraltet erklärt, hat auch vor der Grenze selbst gewarnt: Sobald ein Arzt die Tagesgrenze erreicht habe, so das BAG, «bestünde für [ihn] kein Anreiz mehr, noch Patienten zu behandeln, selbst wenn diese Behandlungen nötig wären»; und wer darunter liege, könnte sie «als Referenzniveau betrachten, das es zu erreichen gilt». Untertherapie oben, Sog nach oben unten. Der Staat deckelt einen Tarif, den er zwanzig Jahre lang real gesenkt hat, und nennt es Kostendämpfung.
Und er lenkt vom eigentlichen Befund ab, der weder in Feusis Kommentar noch in der Ärzte-Petition steht: Die Prämie wächst seit Jahren schneller als die Gesundheitskosten, nicht weil mehr behandelt wird, sondern weil immer mehr Kosten von den Kantonen und den Zusatzversicherungen auf die Kopfprämie verschoben werden. Das treibt Ihre Prämie, nicht der Arzt, der um halb sechs den zweiundzwanzigsten Patienten noch drannimmt. Doch das ist ein Kapitel für sich.
Also, Herr Feusi: Die Wette gilt, aber dann ganz. Ein Markt heisst freier Zutritt, ausgehandelte Preise, freier Vertrag; dann bepreisen Ruf und Tausch die Qualität, ganz ohne staatliche Ergebnismaschine. Was nicht geht, ist der Zwitter, in dem der Staat bestimmt, wer arbeiten darf, den Preis setzt, die Abnahme erzwingt und dem Ganzen zuletzt ein Outcome-Medaillon anheftet und es Wettbewerb nennt. Entscheiden wir uns: Schaffen wir den Kontrahierungszwang ab, lockern wir den Zutritt, stellen wir ehrliche Preissignale her, statt einen Tarif zwanzig Jahre unter der Teuerung zu halten und die Kompensation dann Gier zu nennen. Und steigen wir aus dem aus, was erwiesen nichts nützt. Das wäre echte Deregulierung.
Ob das am Ende zu besserer und günstigerer Medizin führte, ist damit nicht gesagt; das steht auf einem anderen Blatt, und ich habe darauf keine fertige Antwort. Ein Markt kennt eigene Härten, beim Zugang, bei der Gleichheit, bei der Rosinenpickerei, und vielleicht entscheiden wir uns am Ende bewusst für viel Staat. Aber dann sollten wir ihn so nennen, statt dem Arzt die Widersprüche eines Systems anzulasten, das er nicht gebaut hat. Nur eines geht nicht: mir ein zentrales Outcome-Amt als Markt zu verkaufen, ausgerechnet in einem Handwerk, in dem der Staat die Handwerker auswählt und der Kunde das Holz mitbringt. Wer weniger Staat will, sollte der Erste sein, der dem Versprechen misstraut, der Staat könne Qualität messen.
Wettet jemand dagegen?
PD Dr. med. Carlo Camathias ist Kinderorthopäde in eigener Praxis, Belegarzt und Privatdozent an der Medizinischen Fakultät der Universität Basel
